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住院医疗险理赔纠纷

先说结论:

1、既往症是健康险(含医疗险)纠纷的重点,投保医疗险,如果健康告知提到了一定要如实告知,如果没有提到的健康情况,投(被)保人没有义务告知——简言之:有问必答,不问不答。

2、投保要趁早,年龄越轻,身体条件越好理赔纠纷越少。

案情回放:

上海大学在读女大学生小罗(化名)不幸罹患“系统性红斑狼疮”,还好,学校为她在太平养老保险股份有限公司上海分公司(下称太平公司)投保了住院团体医疗保险、住院津贴团体医疗保险等险种。可是,当小罗向保险公司申请理赔时,却遭到拒绝。

太平公司认为,小罗虽然是2017年4月被确诊患有系统性红斑狼疮、狼疮性胃肠道损害等,但据病史记录记载,小罗已“反复上腹痛伴呕吐10年”,而这是狼疮性胃肠道损害的典型症状。可见,小罗投保前已患有红斑狼疮或已出现症状,属“带病投保”,符合保险合同约定的免责情形,被告依约不负理赔责任。

被告提出,系争保险条款第五条“责任免除”约定:因被保险人在投保前已罹患的疾病或已出现的症状,造成其住院或医疗费用支出的,保险人不负给付保险金责任。被告辩称,原告的情形符合该条款约定的免责范围,被告可以不予赔付。

首先,该条款本身约定不明确,导致双方就其理解产生分歧。被告认为,只要原告出现上腹痛、呕吐等症状,即便未确诊为系统性红斑狼疮,也属“带病投保”,属于免责范围。

原告则主张,仅在被保险人于投保前出现因系统性红斑狼疮导致的上腹痛、呕吐症状时,才适用该条款。而且法院在质证中查明,2008年6月至2017年3月,原告曾因上腹痛、呕吐多次至其他医院就诊,但诊断结论均为胃肠炎或考虑胃肠疾病可能性大根据法律规定,对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于条款提供方即被告的解释。

其次,保险条款虽然约定免责条款,但存在适用前提:即被告在订立保险合同时已就相关疾病或症状向投保人进行了明确询问。

原告认为,本案中,投保人上海大学在为原告投保2016年度团体人身保险时,被告投保单询问内容包括“系统性红斑狼疮”,但未问及其他胃肠道疾病或症状。对此,投保人上海大学已作如实回答。在此情况下,如允许被告援用免责条款,对所有未经询问的其他投保前所患疾病或症状一概免责,无疑将使保险人逃避其依法应承担的义务,也与诚实信用原则相悖。

殷勇院长指出,本案争议的核心是一对互相关联的法定权利义务:保险人的询问权利、以及投保人的如实告知义务。它们的法律依据都是保险法第十六条第一款。我国保险立法采取的是询问告知主义,也就是说,投保人没有主动告知的义务,告知的范围仅以保险公司询问的事项为限,保险公司没有询问的,投保人无需告知。这一权利义务配置模式是法律直接设定的,不能通过合同约定免责条款的形式加以免除

更多原文:http://www.zhoudaosh.com/179066.html

小牛问了度娘,此案中涉及的产品及条款应当是《太平附加盛世绿洲住院团体医疗保险条款》第五条责任免除1.9条

9、因被保险人在投保前已罹患的疾病或已出现的症状

同类医疗险的类似条款

人保健康的《健康金福悠享保个人医疗保险(2018 款)条款》(大名:支付宝好医保长期住院医疗险) 2.6责任免除

3) 被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症及在本合同首次或非连续投保保单签发日前24 个月内已经存在的疾病

人保健康的《健康金福个人中端医疗保险(2018 款)条款》(大名:支付宝好医保住院医疗险)2.5责任免除

4) 被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病;被保险人在投保时未如实告知的既往症以及在本合同签发日前24 个月内已经存在的疾病:

众安的尊享e生旗舰版《个人中高端医疗保险条款(2017版)》(众安在线)(备-医疗保险)【2017】(主)007号 第九条 责任免除

(七)被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症(释义二十二);等待期内出现的疾病、症状(释义二十三)或体征(释义二十四);等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病;

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(1)被保险人所患既往症(见7.19)及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用;

 

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